Имя
Фамилия
Электронная почта
Телефон
ПолЖенскийМужской
Возраст
Вес (кг)
Рост (см)
Объём талии (см)
Группа кровиНе указанаO(I)A(II)B(III)AB(IV)
Желаемый вес (кг)
Активность по профессии
Работник преимущественно умственного трудаРаботник, занятый легким физическим трудомРаботник среднего по тяжести трудаРаботник, занятый тяжелым физическим трудом
Регулярность спорта
Не занимаюсьЛегкий спортРегулярный спортАктивный спорт
Длительность сна в будни
От 6 до 8 часовМеньше 6 часовБолее 8 часовНет режима сна, бессонница, частые пробуждения
Число приемов пищи в сутки
Для чего нужна консультация нутрициолога? Что вы хотите скорректировать?
Опишите кратко ваш ежедневный рацион, начиная с завтрака
Принимаете ли вы лекарственные препараты на постоянной основе?
Принимаете ли вы пищевые добавки и витамины? Какие и в какой дозировке?
Есть ли у вас аллергия на продукты или лекарства?
Придерживаетесь ли вы какой-нибудь системы питания?
ВегетарианствоВеганствоДругоеНет
Курите ли вы?
ДаНет
Принимаете ли вы алкоголь?
Да, 3-4 раза в неделюДа, 1-2 раза в неделюНет, только по праздникамНе употребляю совсем
Регулярный ли у вас стул?
Есть ли у вас зависимость от кофе или кофеина?
Да, жить не могу без кофеНе знаю, выпиваю 1-2 чашки кофе или чаяНет
Есть ли у вас хронические заболевания?
Есть ли у вас диабет 1, 2 типа или метаболический синдром?
Жалобы на состояние кожи, волос и ногтей? Опишите.
Выпадают волосы«Гусиная» кожаСухая, шелушащаяся кожаШум в ушахБелые черточки на ногтяхГоловокруженияСводит икры, судороги, мышечная слабостьДля женщин: нерегулярный цикл
Обостряются хронические заболевания зимой?
Болеете ОРВИ более 2-х раз в год?
Приложите, пожалуйста, свой пищевой дневник за 5 дней (будни + выходные)
Перетащите файл сюда или нажмите для выбора
Δ
