Анкета для консультации

Мария Голобородько • Нутрициолог

    Общая информация

    Статистические данные

    Образ жизни

    Активность по профессии

    Работник преимущественно умственного трудаРаботник, занятый легким физическим трудомРаботник среднего по тяжести трудаРаботник, занятый тяжелым физическим трудом

    Регулярность спорта

    Не занимаюсьЛегкий спортРегулярный спортАктивный спорт

    Длительность сна в будни

    От 6 до 8 часовМеньше 6 часовБолее 8 часовНет режима сна, бессонница, частые пробуждения




    Здоровье и привычки

    Придерживаетесь ли вы какой-нибудь системы питания?

    ВегетарианствоВеганствоДругоеНет

    Курите ли вы?

    ДаНет

    Принимаете ли вы алкоголь?

    Да, 3-4 раза в неделюДа, 1-2 раза в неделюНет, только по праздникамНе употребляю совсем


    Есть ли у вас зависимость от кофе или кофеина?

    Да, жить не могу без кофеНе знаю, выпиваю 1-2 чашки кофе или чаяНет

    Симптомы и жалобы


    Выпадают волосы«Гусиная» кожаСухая, шелушащаяся кожаШум в ушахБелые черточки на ногтяхГоловокруженияСводит икры, судороги, мышечная слабостьДля женщин: нерегулярный цикл

    Обостряются хронические заболевания зимой?

    ДаНет

    Болеете ОРВИ более 2-х раз в год?

    ДаНет

    Пищевой дневник

    Перетащите файл сюда или нажмите для выбора

    Все данные строго конфиденциальны и используются только для подготовки к консультации